Komentarz ZUS do ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych

W sprawach nieuregulowanych ustawą wypadkową mają odpowiednie zastosowanie przepisy ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jednolity: Dz. U. z 2005 r. Nr 31, poz. 267 ze zm.), zwanej dalej ustawą z dnia 25 czerwca 1999 r. Stosuje się też odpowiednio komentarz do tej ustawy.

Osobami objętymi ubezpieczeniem wypadkowym są:

1) osoby podlegające ubezpieczeniu chorobowemu obowiązkowo:

a) pracownicy, z wyłączeniem prokuratorów i sędziów,
b) członkowie rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych,
c) osoby odbywające służbę zastępczą,

2) osoby podlegające ubezpieczeniu chorobowemu dobrowolnie, które do tego ubezpieczenia przystąpiły:

a) wykonujące pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia oraz osoby z nimi współpracujące,
b) prowadzące pozarolniczą działalność oraz osoby z nimi współpracujące,
c) wykonujące odpłatnie pracę, na podstawie skierowania do pracy, w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania,
d) duchowni,

3) osoby, o których mowa w pkt. 2, które nie podlegają ubezpieczeniu chorobowemu,
4) osoby nie podlegające ubezpieczeniu chorobowemu (ani obowiązkowo, ani dobrowolnie):

a) będące posłami i senatorami pobierającymi uposażenie,
b) pobierające stypendia sportowe,
c) będące słuchaczami Krajowej Szkoły Administracji Publicznej, pobierającymi stypendia,
d) pobierające stypendium w okresie odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego dorosłych lub przygotowania zawodowego w miejscu pracy, na podstawie skierowania wydanego przez powiatowy urząd pracy lub przez inny podmiot kierujący,
e) będące funkcjonariuszami służby celnej.

W dalszej części komentarza wyżej wymienione osoby są nazywane ubezpieczonymi.

1. Świadczenia w razie choroby z ubezpieczenia wypadkowego obejmują:

1) zasiłek chorobowy,
2) świadczenie rehabilitacyjne,
3) zasiłek wyrównawczy.

2. Zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne przysługują wszystkim osobom objętym ubezpieczeniem wypadkowym, natomiast zasiłek wyrównawczy - wyłącznie ubezpieczonym będącym pracownikami.

Zasiłek chorobowy, świadczenie rehabilitacyjne i zasiłek wyrównawczy

Prawo do świadczeń

3. Pracownik za czas niezdolności do pracy wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej nie zachowuje prawa do wynagrodzenia, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy.

Od pierwszego dnia niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową pracownikowi przysługuje zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego, o ile pracownik nie zachowuje prawa do wynagrodzenia za cały okres niezdolności do pracy na podstawie odrębnych przepisów. A zatem w przypadku ubezpieczonego będącego pracownikiem, zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje nawet, jeżeli w danym roku kalendarzowym nie został wykorzystany okres wypłaty wynagrodzenia wynikający z art. 92 Kodeksu pracy. Okresu niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, za który ubezpieczony otrzymał zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego, nie wlicza się do okresu, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy.

Przykład:
Pracownik stał się niezdolny do pracy z powodu wypadku przy pracy, któremu uległ w dniu 15 marca i był niezdolny do pracy do 14 maja. Do dnia wypadku przy pracy pracownikowi wypłacono wynagrodzenie określone w art. 92 Kodeksu pracy za 12 dni w bieżącym roku kalendarzowym (pracownik nie ukończył 50 roku życia). Pomimo, że pracownik pobierał wynagrodzenie przez okres krótszy niż 33 dni, otrzyma zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego od dnia 15 marca, tj. od pierwszego dnia niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy. Okresu orzeczonej niezdolności do pracy z powodu wypadku przy pracy od 15 marca do 14 maja nie wlicza się do okresu 33 dni, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy.

4. Jeżeli pracodawca wypłacił wynagrodzenie za okres choroby, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy, a w wyniku postępowania zdarzenie zostanie uznane za wypadek przy pracy albo zostanie ustalone, że niezdolność do pracy jest spowodowana chorobą zawodową, za okres niezdolności do pracy pracownikowi przysługuje zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego na zasadach określonych w ustawie wypadkowej. W takim przypadku wypłacone pracownikowi wynagrodzenie powinno być potraktowane jako zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego. Wymaga to złożenia przez pracodawcę dokumentów rozliczeniowych korygujących. Pracodawca jest zobowiązany do ewentualnej dopłaty zasiłku, który przysługuje w wysokości 100% podstawy wymiaru.

5. W przypadku, gdy pracownikowi zostało wypłacone wynagrodzenie, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy, przez pracodawcę niezobowiązanego do wypłaty świadczeń z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, po uznaniu przez Oddział ZUS zdarzenia za wypadek przy pracy albo po stwierdzeniu, że niezdolność do pracy jest spowodowana chorobą zawodową, wypłacone wynagrodzenie za czas choroby powinno być uznane za zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego i rozliczone w ciężar składek na ubezpieczenia społeczne. W takim przypadku Oddział ZUS oblicza pełną kwotę należnego zasiłku chorobowego i w razie, gdy:

1) kwota wypłacona pracownikowi przez pracodawcę jest niższa niż należna - wypłaca różnicę między kwotą należną, a wypłaconą przez pracodawcę; wypłacone przez pracodawcę wynagrodzenie jest traktowane jak zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego i może być rozliczone w ciężar składek na ubezpieczenia społeczne,
2) kwota wypłacona pracownikowi przez pracodawcę jest równa kwocie należnej - wypłacone wynagrodzenie jest traktowane jak zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego i może być rozliczone w ciężar składek na ubezpieczenia społeczne,
3) kwota wypłacona pracownikowi przez pracodawcę przewyższa należną kwotę zasiłku - wypłacone wynagrodzenie jest traktowane jak zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego jedynie do wysokości należnego zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego i może być rozliczone ze składek na ubezpieczenia społeczne tylko do tej wysokości.

We wszystkich tych przypadkach pracodawca jest zobowiązany złożyć dokumenty rozliczeniowe korygujące.

6. Prawo do zasiłku chorobowego z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej przysługuje niezależnie od okresu podlegania ubezpieczeniu wypadkowemu.

7. Jeżeli niezdolność do pracy wynika z późniejszych następstw zaistniałych w stanie zdrowia w związku ze stwierdzonym wcześniej wypadkiem przy pracy albo chorobą zawodową, prawo do zasiłku chorobowego przysługuje od pierwszego dnia ubezpieczenia wypadkowego. Związek tej niezdolności do pracy z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową powinien zostać stwierdzony przez lekarza zaświadczeniem lekarskim.

8. Zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy na skutek wypadku przy pracy albo choroby zawodowej, w czasie trwania ubezpieczenia wypadkowego. Prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje także wówczas, gdy wypadek przy pracy miał miejsce w czasie trwania ubezpieczenia wypadkowego z innego tytułu, np. jeżeli ubezpieczony w dniu wypadku przy pracy miał równolegle co najmniej dwa tytuły do ubezpieczeń, a podlegał ubezpieczeniu wypadkowemu tylko z jednego tytułu.

Przykład:
Pracownik był zatrudniony do 30 września. Będąc pracownikiem równocześnie prowadził działalność pozarolniczą. Do 30 września nie podlegał z tytułu tej działalności ubezpieczeniom społecznym. Do ubezpieczeń społecznych w tym ubezpieczenia wypadkowego z tytułu prowadzenia działalności pozarolniczej ubezpieczony zgłosił się od 1 października, po ustaniu zatrudnienia. Ubezpieczony stał się niezdolny do pracy w wyniku wypadku przy pracy w dniu 16 września i był niezdolny do pracy do 10 grudnia. Za okres od 16 do 30 września otrzymał zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego z tytułu zatrudnienia. Za okres od 1 października do 10 grudnia ubezpieczonemu przysługuje zasiłek chorobowy z tytułu podlegania ubezpieczeniu wypadkowemu jako osoba prowadząca działalność pozarolniczą, gdyż wypadek przy pracy miał miejsce w czasie ubezpieczenia wypadkowego, któremu ubezpieczony podlegał jako pracownik.

9. Zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego należne:

1) osobom prowadzącym pozarolniczą działalność i osobom z nimi współpracującym oraz
2) duchownym, będącym płatnikami składek na własne ubezpieczenie

nie przysługują w razie występowania w dniu wypadku przy pracy lub w dniu złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej, zadłużenia z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne na kwotę przekraczającą 6,60 zł. Świadczenia nie przysługują do czasu spłaty całości zadłużenia.

10. Jeżeli spłata całości zadłużenia nastąpi w ciągu 6 miesięcy od dnia wypadku albo odpowiednio od dnia złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej, ubezpieczonemu przysługuje świadczenie za cały okres orzeczonej niezdolności do pracy z tego tytułu.

11. W przypadku uregulowania przez ubezpieczonego całości zadłużenia po upływie 6 miesięcy od dnia wypadku lub od dnia złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej, ubezpieczony nabywa prawo do świadczeń od dnia spłaty całości zadłużenia. Prawo do świadczeń za okres przed tą datą ulega przedawnieniu.

12. Okres orzeczonej niezdolności do pracy, za który prawo do świadczeń uległo przedawnieniu z powodu występowania zadłużenia z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne, podlega wliczeniu do okresu zasiłkowego oraz okresu, przez który przysługuje świadczenie rehabilitacyjne.

13. W przypadku niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy stan zadłużenia ustala się na dzień wypadku. Dotyczy to zarówno sytuacji, gdy niezdolność do pracy rozpoczęła się w dniu wypadku, jak również w razie późniejszych następstw w stanie zdrowia wynikających z wypadku przy pracy, który miał miejsce wcześniej.

14. W razie niezdolności do pracy spowodowanej chorobą zawodową stan zadłużenia ustala się na dzień złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej. Dniem tym jest data wpływu zaświadczenia lekarskiego na druku ZUS ZLA, które obejmuje okres niezdolności do pracy spowodowanej chorobą zawodową. W przypadku nieprzerwanej niezdolności do pracy, datą złożenia wniosku o świadczenie jest data wpływu pierwszego zaświadczenia lekarskiego na druku ZUS ZLA.

15. W przypadku, gdy przyczyną niezdolności do pracy jest wypadek przy pracy lub choroba zawodowa, a zasiłek chorobowy lub świadczenie rehabilitacyjne przysługuje z więcej niż jednego tytułu, to świadczenia na zasadach określonych ustawą wypadkową przysługują z każdego z tych tytułów. Oznacza to, że z każdego tytułu ubezpieczonemu przysługują świadczenia finansowane z ubezpieczenia wypadkowego:

1) zasiłek chorobowy, nawet jeśli ubezpieczony będący pracownikiem nie wykorzystał okresu 33 dni albo odpowiednio 14 dni wypłaty wynagrodzenia, określonego w art. 92 Kodeksu pracy,
2) zasiłek chorobowy bez wymaganego okresu wyczekiwania,
3) zasiłek chorobowy lub świadczenie rehabilitacyjne w wysokości 100% podstawy wymiaru.

16. Zasiłek chorobowy przysługuje za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia wypadkowego osobie, która stała się niezdolna do pracy w wyniku wypadku przy pracy albo choroby zawodowej:

1) w czasie trwania tytułu ubezpieczenia i niezdolność ta trwa nieprzerwanie po jego ustaniu,
2) po ustaniu tytułu ubezpieczenia, jeżeli spełnione są warunki określone w art. 7 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. i niezdolność do pracy wynika z późniejszych następstw zaistniałych w stanie zdrowia w związku ze stwierdzonym wcześniej wypadkiem przy pracy albo chorobą zawodową.

17. Ubezpieczony nie ma prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego w przypadku, gdy wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. Świadczenia nie przysługują także ubezpieczonemu, który będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku. W przypadku, gdy ubezpieczony odmówi poddania się badaniu mającemu na celu ustalenie zawartości alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych w organizmie lub przez swoje zachowanie uniemożliwi przeprowadzenie takiego badania, świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują. Przyznanie prawa do świadczeń może nastąpić, o ile ubezpieczony udowodni, że miały miejsce przyczyny uniemożliwiające poddanie się temu badaniu.

18. W przypadku, gdy zachodzą okoliczności, z powodu których ubezpieczony nie ma prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, osobom objętym ubezpieczeniem chorobowym przysługuje prawo do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego na zasadach określonych ustawą z dnia 25 czerwca 1999 r. (patrz pkt 20).

19. Świadczenia nie przysługują za okresy niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, za które ubezpieczony zachowuje prawo do wynagrodzenia, uposażenia, stypendium lub innego świadczenia przysługującego za czas niezdolności do pracy na podstawie odrębnych przepisów. Okresy te wliczane są jednak do okresu zasiłkowego, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. oraz okresu wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego, o którym mowa w art. 18 tej ustawy.

Dotyczy to tych grup pracowników, którzy na mocy przepisów szczególnych zachowują prawo do wynagrodzenia za okresy niezdolności w pracy. Zasada ta ma zastosowanie także do:

1) osób pobierających stypendium w okresie odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego w miejscu pracy albo przygotowania zawodowego dorosłych, na które zostały skierowane przez powiatowy urząd pracy lub inny podmiot kierujący,
2) osób pobierających stypendia sportowe,
3) słuchaczy Krajowej Szkoły Administracji Publicznej pobierających stypendia,
4) posłów i senatorów pobierających uposażenie,

którzy zachowują prawo do otrzymywanych świadczeń także w okresie nieobecności w pracy spowodowanej chorobą.

Zatem w przypadku tych ubezpieczonych zasiłek chorobowy lub świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego może przysługiwać jedynie za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia wypadkowego. Prawo do zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego po ustaniu tytułu ubezpieczenia wypadkowego przysługuje według tych samych zasad, które są przewidziane dla świadczeń przysługujących po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego.

20. Jeżeli ubezpieczony podlega zarówno ubezpieczeniu wypadkowemu, jak i ubezpieczeniu chorobowemu, a niezdolność do pracy jest spowodowana wypadkiem przy pracy lub choroba zawodową i ubezpieczony spełnia warunki do uzyskania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego i chorobowego, ubezpieczonemu przysługują świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego.

Jeżeli jednak świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują, osobom objętym ubezpieczeniem chorobowym świadczenia przyznawane są na zasadach określonych w ustawie z dnia 25 czerwca 1999 r. W takim przypadku ubezpieczonemu przysługuje zasiłek chorobowy (świadczenie rehabilitacyjne) z ubezpieczenia chorobowego, m.in. z uwzględnieniem art. 92 Kodeksu pracy oraz art. 4, 11, 16 i 19 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r., tj. zasad:

1) wypłaty wynagrodzenia za okres choroby, jeżeli ubezpieczony będący pracownikiem nie wykorzystał jeszcze okresu 33 dni albo odpowiednio 14 dni,
2) nabywania prawa do zasiłku chorobowego po upływie okresu wyczekiwania,
3) pozbawienia zasiłku chorobowego za okres pierwszych 5 dni niezdolności do pracy, jeżeli niezdolność ta została spowodowana nadużyciem alkoholu,
4) wypłaty zasiłku w wysokości 80% lub 70% podstawy wymiaru zasiłku, o ile nie będą miały miejsca okoliczności dające prawo do zasiłku w wysokości 100% podstawy wymiaru,
5) wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego w wysokości 90% lub 75% podstawy wymiaru, chyba że niezdolność do pracy przypada na okres ciąży i świadczenie przysługuje w wysokości 100% podstawy wymiaru.

Wysokość świadczeń

21. Jeżeli przyczyną niezdolności do pracy jest wypadek przy pracy albo choroba zawodowa, zasiłek chorobowy w wysokości 100 % podstawy wymiaru wypłaca się na podstawie dokumentów potwierdzających te przyczyny (patrz pkt 39). W przypadku niezdolności do pracy spowodowanej chorobą zawodową ubezpieczony dodatkowo przedkłada zaświadczenie lekarskie dokumentujące związek tej niezdolności do pracy z chorobą zawodową.

22. Jeżeli niezdolność do pracy wynika z późniejszych następstw zaistniałych w stanie zdrowia w związku z wcześniej stwierdzonym wypadkiem przy pracy albo chorobą zawodową, zasiłek chorobowy przysługuje w wysokości 100% podstawy wymiaru. Związek tej niezdolności do pracy z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową powinien zostać stwierdzony przez lekarza zaświadczeniem lekarskim.

23. Jeśli występują okoliczności uprawniające do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego w wysokości 100 % podstawy wymiaru, a zasiłek przysługuje z więcej niż jednego tytułu, zasiłek chorobowy przysługuje w tej wysokości z każdego z tych tytułów.

24. Świadczenie rehabilitacyjne z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej przysługuje w wysokości 100% podstawy wymiaru.

25. Do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego mają zastosowanie zasady obniżania wysokości zasiłku o 25% z tytułu dostarczenia zaświadczenia lekarskiego po upływie 7 dni od daty jego otrzymania, określone w art. 62 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r.

Zasady ustalania podstawy wymiaru zasiłków przysługujących ubezpieczonym będącym pracownikami

26. Podstawę wymiaru świadczeń z tytułu choroby przysługujących z ubezpieczenia wypadkowego stanowi kwota będąca podstawą wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe.

27. Przy ustalaniu podstawy wymiaru świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego przysługujących pracownikom stosuje się odpowiednio zasady określone w rozdziale 8 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. oraz wyjaśnienia zawarte w pkt. 126 – 184 komentarza do ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r.

28. Podstawy wymiaru zasiłku z ubezpieczenia wypadkowego przysługującego u tego samego pracodawcy nie oblicza się na nowo, jeżeli w pobieraniu zasiłków – bez względu na ich rodzaj – nie było przerwy lub przerwa trwała krócej niż trzy miesiące kalendarzowe.

Zasada ta ma odpowiednie zastosowanie również w przypadku, gdy przed przerwą w niezdolności do pracy pracownik pobierał zasiłek z ubezpieczenia chorobowego (lub wynagrodzenie, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy), a po przerwie zasiłek z ubezpieczenia wypadkowego oraz w przypadku nieprzerwanych okresów pobierania zasiłku z ubezpieczenia chorobowego (lub wynagrodzenia, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy) oraz zasiłku z ubezpieczenia wypadkowego.

Zasady ustalania podstawy wymiaru zasiłków przysługujących ubezpieczonym niebędącym pracownikami

29. Podstawę wymiaru świadczeń z tytułu choroby z ubezpieczenia wypadkowego stanowi kwota będąca podstawą wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe.

30. Przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku chorobowego przysługującego członkom rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych, osobom odbywającym służbę zastępczą, osobom wykonującym pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia oraz osobom z nimi współpracującym, osobom prowadzącym pozarolniczą działalność oraz osobom z nimi współpracującym, osobom wykonującym odpłatnie pracę, na podstawie skierowania do pracy, w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania i duchownym - stosuje się zasady określone w rozdziale 9 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r.

31. Przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku chorobowego dla grup ubezpieczonych wymienionych w pkt. 30, uwzględnia się w każdym przypadku przychód stanowiący podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe po odliczeniu kwoty odpowiadającej:

1) 18,71 % podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie wypadkowe, jeżeli uwzględniany w podstawie wymiaru przychód obejmuje okres do 30 czerwca 2007 r.,
2) 15,71 % podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie wypadkowe, jeżeli uwzględniany w podstawie wymiaru przychód obejmuje okres od 1 lipca 2007 r. do 31 grudnia 2007 r.,
3) 13,71 % podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie wypadkowe, jeżeli uwzględniany w podstawie wymiaru przychód obejmuje okres po 31 grudnia 2007 r.,

niezależnie od tego, czy ubezpieczony przystąpił do ubezpieczenia chorobowego, czy też nie.

32. Przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku chorobowego pozostałym osobom ubezpieczonym: posłom i senatorom pobierającym uposażenie, osobom pobierającym stypendia sportowe, słuchaczom Krajowej Szkoły Administracji Publicznej pobierającym stypendia, osobom pobierającym stypendia w okresie odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego w miejscu pracy albo przygotowania zawodowego dorosłych, na które zostały skierowane przez powiatowy urząd pracy lub inny podmiot kierujący, funkcjonariuszom służby celnej – stosuje się zasady określone w art. 46, 48 i 52 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r.

33. Przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku chorobowego dla grup ubezpieczonych wymienionych w pkt. 32, uwzględnia się przychód stanowiący podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe, po odliczeniu kwoty odpowiadającej:

1) 16,26 % podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie wypadkowe, jeżeli uwzględniany w podstawie wymiaru przychód obejmuje okres do 30 czerwca 2007 r.,
2) 13,26 % podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie wypadkowe, jeżeli uwzględniany w podstawie wymiaru przychód obejmuje okres od 1 lipca 2007 r. do 31 grudnia 2007 r.,
3) 11,26 % podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie wypadkowe, jeżeli uwzględniany w podstawie wymiaru przychód obejmuje okres po 31 grudnia 2007 r.

Jeżeli przychód stanowiący podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe zostanie uzyskany w okresie od 1 lipca 2007 r. do 31 grudnia 2007 r., przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku przychód ten należy pomniejszyć o kwotę odpowiadającą 13,26% podstawy wymiaru składek, nawet jeżeli przychód ten dotyczy okresu sprzed 1 lipca 2007 r. Zasadę tę stosuje się odpowiednio do przychodu uzyskanego po 31 grudnia 2007 r., pomniejszając podstawę wymiaru składek o kwotę odpowiadającą 11,26% tej podstawy wymiaru.

34. W przypadku, gdy niezdolność do pracy powstanie w pierwszym miesiącu kalendarzowym ubezpieczenia wypadkowego w okresie do 30 czerwca 2007 r., podstawę wymiaru zasiłku chorobowego stanowi:

1) dla ubezpieczonych będących słuchaczami Krajowej Szkoły Administracji Publicznej – kwota otrzymanego za ten miesiąc stypendium,
2) dla ubezpieczonych będących stypendystami sportowymi – kwota otrzymanego za ten miesiąc stypendium sportowego,
3) dla ubezpieczonych pobierających stypendia w okresie odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego w miejscu pracy albo przygotowania zawodowego dorosłych, na które zostali skierowani przez powiatowy urząd pracy lub inny podmiot kierujący – kwota otrzymanego za ten miesiąc stypendium,
4) dla ubezpieczonych będących funkcjonariuszami służby celnej – kwota uposażenia za ten miesiąc, jaką funkcjonariusz otrzymałby gdyby pracował pełny miesiąc,

po odliczeniu kwoty odpowiadającej 16,26 %.

Jeżeli niezdolność do pracy powstanie w pierwszym miesiącu kalendarzowym ubezpieczenia wypadkowego w okresie od 1 lipca 2007 r. do 31 grudnia 2007 r., podstawę wymiaru zasiłku chorobowego stanowi odpowiednio kwota stypendium lub uposażenia, po odliczeniu kwoty odpowiadającej 13,26 %.

Jeżeli niezdolność do pracy powstanie w pierwszym miesiącu kalendarzowym ubezpieczenia wypadkowego w okresie po 31 grudnia 2007 r., podstawę wymiaru zasiłku chorobowego stanowi odpowiednio kwota stypendium lub uposażenia, po odliczeniu kwoty odpowiadającej 11,26 %.

35. Podstawa wymiaru zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego jest ustalana z uwzględnieniem podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających powstanie niezdolności do pracy albo z faktycznego okresu ubezpieczenia, za pełne kalendarzowe miesiące ubezpieczenia, jeżeli niezdolność do pracy powstała przed upływem 12 miesięcy kalendarzowych.

36. Podstawy wymiaru zasiłku z ubezpieczenia wypadkowego przysługującego u tego samego pracodawcy nie oblicza się na nowo, jeżeli w pobieraniu zasiłków - bez względu na ich rodzaj - nie było przerwy lub przerwa trwała krócej niż trzy miesiące kalendarzowe.

Zasada ta ma odpowiednie zastosowanie również w przypadku, gdy przed przerwą ubezpieczony pobierał zasiłek z ubezpieczenia chorobowego, a po przerwie zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego oraz w przypadku nieprzerwanych okresów pobierania zasiłku z ubezpieczenia chorobowego oraz z ubezpieczenia wypadkowego. W takim przypadku podstawa wymiaru zasiłku chorobowego przysługującego z ubezpieczenia wypadkowego jest ustalana z uwzględnieniem podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe za okres poprzedzający poprzednią niezdolność do pracy. W przypadku ubezpieczonego, który podlega ubezpieczeniu wypadkowemu oraz dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu, podstawy wymiaru zasiłku przed przerwą i po przerwie mogą się różnić, w związku z tym, że podstawa wymiaru składek na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe podlega ograniczeniu do 250% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, natomiast podstawa wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe takiemu ograniczeniu nie podlega oraz w związku z tym, że okresy podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu i ubezpieczeniu wypadkowemu mogą być różne.

37. Przy ustalaniu podstawy wymiaru świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego członkom rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych, osobom odbywającym służbę zastępczą, osobom wykonującym pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia oraz osobom z nimi współpracującym, osobom prowadzącym pozarolniczą działalność oraz osobom z nimi współpracującym, osobom wykonującym odpłatnie pracę, na podstawie skierowania do pracy, w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania i duchownym, odpowiednie zastosowanie mają zasady określone w pkt. 185 - 204 komentarza do ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r.

Zasady postępowania przy wypłacie zasiłków i świadczenia rehabilitacyjnego z ubezpieczenia wypadkowego

38. Prawo do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego (zasiłku chorobowego, zasiłku wyrównawczego, świadczenia rehabilitacyjnego) i ich wysokość ustalają oraz świadczenia te wypłacają:

1) płatnicy składek, jeżeli są zobowiązani do ustalania prawa do zasiłków w razie choroby i macierzyństwa i ich wypłaty,
2) oddziały ZUS w pozostałych przypadkach.

39. Ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy dokonują:

1) w protokole powypadkowym – pracodawcy swoim pracownikom,
2) w karcie wypadku – podmioty wymienione w art. 5 ustawy wypadkowej pozostałym ubezpieczonym.

40. Zakład Ubezpieczeń Społecznych ustala okoliczności i przyczyny wypadku przy pracy osobom prowadzącym działalność pozarolniczą oraz osobom z nimi współpracującym.

41. Ustalenie okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, jakiemu uległ ubezpieczony będący pracownikiem następuje w trybie określonym przepisami:

1) Kodeksu pracy,
2) rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności
i przyczyn wypadków przy pracy (Dz. U. Nr 105, poz. 870),
3) rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 16 września 2004 r. w sprawie wzoru protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy (Dz. U. Nr 227, poz. 2298).

42. W odniesieniu do ubezpieczonych nie będących pracownikami tryb uznawania zdarzenia za wypadek przy pracy, kwalifikację prawną zdarzenia, wzór karty wypadku
i termin jej sporządzenia są określone rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 19 grudnia 2002 r. (Dz. U. Nr 236, poz. 1992).

43. Zasiłek chorobowy, zasiłek wyrównawczy i świadczenie rehabilitacyjne
z ubezpieczenia wypadkowego wypłaca się w terminach określonych w art. 64 ustawy
z dnia 25 czerwca 1999 r., z uwzględnieniem zasady przedstawionej w pkt. 44.

44. Zasiłek chorobowy lub świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego przysługujące ubezpieczonemu, u którego stwierdzono zaległość w opłacaniu składek na ubezpieczenia społeczne na kwotę przekraczającą 6,60 zł, powinny być wypłacone
w ciągu 30 dni od dnia wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do ustalenia prawa do tych świadczeń, nie później jednak niż w ciągu 60 dni od daty spłaty całości zadłużenia.

45. Zasiłek chorobowy z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej chorobą zawodową wypłaca się po przedłożeniu przez ubezpieczonego decyzji państwowego inspektora sanitarnego stwierdzającej chorobę zawodową oraz udokumentowaniu zaświadczeniem lekarskim związku niezdolności do pracy z tą chorobą.

Zasady postępowania w okresie przejściowym

46. Przepisy ustawy wypadkowej mają zastosowanie także w przypadkach, gdy wypadek przy pracy miał miejsce przed 1 stycznia 2003 r. lub choroba zawodowa została stwierdzona przed tą datą.

Źródło: podatki.biz