Francja

Ubezpieczenia obowiązkowe

Podstawowe ubezpieczenie zdrowotne jest jednym ze składników obowiązkowych ubezpieczeń społecznych. Świadczenia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego są we Francji wypłacane przez Podstawową Kasę Ubezpieczenia Zdrowotnego (CPAM Caisse Primaire dAssurance Maladie).

Sposób naliczania i wysokość pobieranej składki na ubezpieczenie zdrowotne

Prawo do świadczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego warunkuje odprowadzanie składki w odpowiedniej wysokości, bądź też, liczba przepracowanych godzin w trakcie każdego okresu referencyjnego (wysokość/wymiar składek należnych w przypadku 60-krotności SMIC minimalnego wynagrodzenia, lub 60 godzin pracy w ciągu 1 -ego miesiąca, albo w przypadku w przypadku 2.030-krotności SMIC lub 1.200 godzin pracy w ciągu roku poprzedzającego wystąpienie uszczerbku na zdrowiu). W zakresie świadczeń pieniężnych wypłacanych za okres przekraczający 6 miesięcy, konieczny jest minimalny, dwunastomiesięczny okres przynależności do systemu ubezpieczeniowego.

Podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne stanowi pełne wynagrodzenie pracownika. Składka na ubezpieczenie zdrowotne wynosi 13,55% wynagrodzenia pracownika i składa sie z dwóch części: części płaconej przez pracodawcę (12,8% wynagrodzenia) oraz części płaconej przez pracownika (0,75% wynagrodzenia).

Od 1-ego stycznia 2000 r. ustawa o utworzeniu Powszechnej Opieki Zdrowotnej (Couverture Maladie Universelle) wyznaczyła dwie fundamentalne zasady dostępu do opieki zdrowotnej:

• natychmiastowe prawo do ubezpieczenia zdrowotnego dla każdej osoby mieszkającej legalnie i w sposób nieprzerwany na terytorium Francji,

• prawo dla osób ze środowisk defaworyzowanych uwarunkowane wysokościami dochodu do darmowej opieki uzupełniającej, ze zwolnieniem z płatności za świadczenia (płatnikiem jest osoba trzecia).

Usługi objęte ubezpieczeniem zdrowotnym dostęp do usług medycznych

Usługi medyczne kwalifikujące się do refundacji w ramach ogólnego ubezpieczenia zdrowotnego powinny odpowiadać następującym warunkom:

• muszą być one świadczone przez autoryzowany publiczny lub prywatny zakład opieki zdrowotnej, lekarza praktykującego lub personel paramedyczny, zdolny do ich wykonywania w sposób należyty,

• muszą one figurować w spisie usług profesjonalnych lub na liście lekarstw i produktów podlegających refundacji.

Do świadczeń w naturze objętych ogólnym ubezpieczeniem zdrowotnym nalezą: wizyty lekarskie u lekarzy ogólnych oraz specjalistów, leczenie dentystyczne oraz protezy, zakup lekarstw i sprzętu medycznego, analizy i badania laboratoryjne, hospitalizacja oraz leczenie specjalistyczne trudnych przypadków, przywrócenie pacjenta do funkcjonalnego trybu życia, edukacja specjalistyczna, szczepienia (określone rozporządzeniem), badania wykrywalności chorób wykonywane w ramach programu zdrowia publicznego, leczenie stacjonarne i ambulatoryjne dzieci lub osób dorosłych niepełnosprawnych w specjalistycznych ośrodkach medycznych, transport osób chorych w warunkach i w granicach określonych przez stan zdrowia chorego oraz koszt transportu.

Zakres świadczeń przysługujących ubezpieczonemu

• opieka lekarska, z wyjątkiem leczenia szpitalnego

Każdy pacjent powyżej 16 roku życia ma obowiązek wyboru lekarza pierwszego kontaktu (rodzinnego), który koordynuje jego leczenie oraz prowadzi dokumentacje medyczna. Może nim być lekarz ogólny albo specjalista. Możliwa jest zmiana lekarza pierwszego kontaktu w każdym momencie, co wymaga wypełnienia odpowiedniej deklaracji i złożenia jej w Kasie Ubezpieczenia Zdrowotnego (CPAM). Lekarz pierwszego kontaktu zleca wykonanie uzupełniających badań medycznych lub kieruje w razie konieczności do innych lekarzy specjalistów lub na leczenie szpitalne. Wszystkie usługi medyczne świadczone lub zalecane przez niego są refundowane wg taryfy zwykłej, jeśli są zgodne z przebiegiem leczenia i dokumentacją medyczną pacjenta. Jeśli pacjent nie wybrał lekarza pierwszego kontaktu lub konsultuje się bezpośrednio ze specjalistą, a wiec nie jest zachowany warunek koordynacji przebiegu leczenia w tym przypadku refundacja kosztów leczenia będzie niższa, a tym samym wkład własny pacjenta będzie wyższy, niż w przypadku, gdyby leczenie prowadził lekarz pierwszego kontaktu lub gdyby pacjent posiadał skierowanie do specjalisty od swojego lekarza rodzinnego. Bez skierowania od lekarza pierwszego kontaktu pacjent może skorzystać bezpośrednio z konsultacji u ginekologa, okulisty oraz psychiatry (do 26 roku życia).

• opieka lekarska związana z hospitalizacją

Zwrot kosztów hospitalizacji obejmuje: taryfę dzienną za pobyt w szpitalu, wydatki na leki, koszty transfuzji, korzystanie z sal operacyjnych oraz honoraria personelu medycznego i chirurgów odpowiadające wykonanym zabiegom. Podstawowe ubezpieczenie zdrowotne pokrywa 80% kosztów hospitalizacji. W niektórych przypadkach, np.: od 31 dnia hospitalizacji czy w odniesieniu do pewnych zabiegów chirurgicznych, ubezpieczenie

pokrywa 100% kosztów hospitalizacji. W tym przypadku, ubezpieczony lub osoba mająca prawa ubezpieczonego, musi uregulować ryczałt dzienny w wysokości 16 euro za każdy dzień hospitalizacji (12 euro na wydziale psychiatrycznym).

W momencie przyjęcia chorego do ośrodka opieki, występuje on do kasy ubezpieczenia zdrowotnego pacjenta z wnioskiem o pokrycie kosztów. Stosowana jest w tym przypadku zasada płacenia przez osobę trzecią.

• transport medyczny

Transport medyczny pokrywany jest z ubezpieczenia, jeżeli zalecenie lekarskie poświadcza, że stan zdrowia chorego uzasadnia użycie danego środka transportu; wybór środka transportu jest wskazany na zaleceniu; chory jest zmuszony do przemieszczania się w celu uzyskania opieki czy badan adekwatnych do jego stanu zdrowia bądź, jeśli musi poddać się badaniom kontrolnym.

Beneficjenci świadczeń w naturze

Ze świadczeń tych korzystać może osoba ubezpieczona, jak również osoby niepodlegające bezpośrednio systemowi ubezpieczeń społecznych, lecz spokrewnione z osobami ubezpieczonymi, jak np. współmałżonkowie, dzieci, osoby starsze będące na utrzymaniu ubezpieczonego.

Świadczenie pieniężne za czas niezdolności do pracy

Prawo do dziennego świadczenia pieniężnego za czas niezdolności do pracy, pracownik nabywa od 4 dnia przebywania na zwolnieniu lekarskim. Wysokość świadczenia jest równa 50% wynagrodzenia obliczonego na podstawie średniego wynagrodzenia z trzech ostatnich miesięcy w granicy 2.885 euro (granica ubezpieczenia społecznego od 1 stycznia 2010 r.). Jeśli ubezpieczony ma 3 dzieci na utrzymaniu, po 31 dniu świadczenie pieniężne wynosi 66,66% (na dzień 1 stycznia 2010 r. świadczenie maksymalne wynosi odpowiednio: 48,08 euro i 64,11 euro). Jeśli pracownik przebywa na zwolnieniu dłużej niż 3 miesiące, możliwa jest rewaloryzacja świadczenia o 1% bądź brane są pod uwagę zmiany minimalnego wynagrodzenie (SMIC) lub stosowanego układu zbiorowego. W przypadku dłuższych zwolnień związanych z chorobą przewlekłą, świadczenie może być przyznawane przez maksymalny okres 3 lat od daty pierwszego zwolnienia chorobowego. W innych okolicznościach, liczba przyznanych świadczeń dziennych w okresie 3-letnim nie może przekraczać 360.

Ubezpieczenia dobrowolne

Dobrowolne, uzupełniającej ubezpieczenia zdrowotne udzielane są w ramach ubezpieczenia wzajemnego, ubezpieczenia prywatnego czy też państwowego w ramach Uzupełniającej Powszechnej Opieki Zdrowotnej (CMUC Couverture Maladie Universelle Complementaire).

Służą one refundacji całości lub części wydatków poniesionych w związku z opieką zdrowotną, a nie zwracanych przez obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne. W efekcie pozwalają na zrekompensowanie różnicy pomiędzy kosztem zakupionej usługi zdrowotnej i wysokością jej refundacji przez ubezpieczenie społeczne. Dobrowolne, uzupełniające ubezpieczenie zdrowotne obejmuje tylko świadczenia medyczne w naturze (np. konsultacje lekarskie, wydatki związane z hospitalizacją, koszty usług optycznych i dentystycznych itd.).

Nie należy również mylić refundacji kosztów z dobrowolnego, uzupełniającego ubezpieczenia zdrowotnego z dziennym odszkodowaniem za niewykonywanie pracy czy rentą z tytułu inwalidztwa, które regulowane są umowami ubezpieczeniowymi na wypadek nieszczęśliwego wypadku czy śmierci.

Zakres oferty uzupełniającego ubezpieczenia zdrowotnego

Firmy ubezpieczeniowe proponują w szczególności zwrot kosztów za „ticket moderateur” (część kosztu usługi opieki zdrowotnej, która nie jest refundowana przez ubezpieczenie społeczne) i ewentualnie, w zależności od umowy, różnice pomiędzy kosztem zakupionej usługi zdrowotnej i wysokością jej refundowania przez ubezpieczenie społeczne. W związku z tym zakres refundacj i kosztów poniesionych na usługi zdrowotne zależy od typu ubezpieczenia wykupionego przez zainteresowanego.

Wyróżnia się 3 podstawowe typy uzupełniającego ubezpieczenia zdrowotnego, obejmujące:

• opiekę podstawową zwrot kosztów w granicach „ticket moderateur” za konsultacje lekarskie i opiekę, których taryfy nie przekraczają zakontraktowanych przez ubezpieczenie społeczne stawek,

• opiekę zwiększoną pokrywa koszty wykraczające poza wydatki bieżące i oferuje równocześnie lepsze usługi w przypadku hospitalizacji,

• opiekę pełną pokrywa przekroczenia stawek zakontraktowanych przez ubezpieczenie społeczne i oferuje lepsza refundacje kosztów zabiegów leczniczych, aparatów słuchowych, protez dentystycznych, okularów, soczewek.

Cena zakupu uzupełniającego ubezpieczenia zdrowotnego

Cena uzupełniającego ubezpieczenia zdrowotnego zależy równocześnie od wieku, stanu zdrowia ubezpieczonego i ewentualnie jego miejsca zamieszkania (w zależności od regionu występują różne trudności ze znalezieniem lekarza kontraktowego, co wpływa na cenę ubezpieczenia).

Uzupełniająca Powszechna Opieka Zdrowotna (CMUC)

CMUC kieruje się do osób o niskich dochodach i pozwala im korzystać z uzupełniającego ubezpieczenia zdrowotnego. Przewidziane zostały również dyspozycje dotyczące pomocy w zakupie ubezpieczenia uzupełniającego: prawo do CMUC ma każdy zainteresowany, jego małżonek, konkubin, partner i osoby poniżej 25 roku życia będące na utrzymaniu zainteresowanego, pod 4 warunkami:

1. Okres zamieszkania we Francji zainteresowanego przekracza 3 miesiące.

2. Zainteresowany legalnie zamieszkuje na terytorium Francji.

3. Zainteresowany nie korzysta już z CMUC.

4. Dochód gospodarstwa domowego nie przekracza maksymalnej granicy ustalonej dla CMUC.

CMUC obejmuje:

• refundację „ ticket moderateur”,

• refundację wykroczenia poza taryfę zakontraktowaną dla zakupu okularów, protez słuchowych, aparatów dentystycznych w granicach określonych kwotowo,

• zwolnienie z wyłożenia przez ubezpieczonego zaliczki tytułem kosztów za konsultacje lekarskie, w aptece przy zakupie leków wskazanych na recepcie, w laboratoriach.

Nie należy mylić Powszechnej Opieki Zdrowotnej (CMU) i Uzupełniającej Powszechnej Opieki Zdrowotnej (CMUC). O ile CMU jest prawem do ubezpieczenia zdrowotnego, to CMUC jest uzupełnieniem do podstawowego ubezpieczenia, ale nie zastępuje go. Jeżeli zainteresowany nie przynależy do żadnego systemu ubezpieczenia zdrowotnego może korzystać z CMU bez względu na to, jakie dochody osiąga. Natomiast nie mógłby on korzystać z CMUC, gdyż opieka ta przyznawana jest przy uwzględnieniu kryterium dochodu.